Договор № ______

об оказании платных медицинских услуг

Московская область п. санатория «Горки Ленинские»

«_______» ___________ 20____г.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский реабилитационный центр «Детство» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице оператора ЭВМ организационно-методического отдела Сметаниной Екатерины Валерьевны, действующей на основании доверенности № 2 от 15.07.2011г., с одной стороны, и Пациент/ законный представитель Пациента _______________________________________________________,именуемый в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.      Предмет договора

1.1.Исполнитель принимает на себя обязательство оказать Пациенту ____________________________________________________________________________ в возрасте _____ лет медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги в порядке и в размере, установленные настоящим Договором.

2.      Права и обязанности сторон

2.1.Исполнитель обязуется:

2.1.1.      ознакомить Заказчика с информированным согласием об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (Приложение № 1 к настоящему договору);

2.1.2.      обеспечить соответствие предоставляемых услуг лицензии учреждения, соблюдение требований действующего законодательства в области здравоохранения;

2.1.3.      обеспечить Заказчика информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их предоставления, о квалификации специалистов;

2.1.4.      своевременно информировать Заказчика о применяемых к Пациенту методах обследования и лечения, возможности развития осложнений;

2.1.5.      после проведения лечения выдать Заказчику выписку из истории болезни Пациента;

2.1.6.      оформлять и вести медицинскую документацию, установленную действующим законодательством Российской Федерации;

2.1.7.      соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья Пациента (врачебную тайну);

2.1.8.      обеспечить Заказчику по его просьбе получение информации о состоянии здоровья Пациента.

2.2.Исполнитель имеет право:

2.2.1.      определять длительность лечения, объем лечебно-диагностических услуг. В случае возникновения неотложных состояний при отсутствии законных представителей Пациента самостоятельно определять объем исследований, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренных настоящим договором.

2.2.2.      отказать в проведении лечебно-диагностических мероприятий Пациенту, немедленно уведомив его об этом, в случаях:

-       при наличии медицинских противопоказаний, либо при заведомой невозможности достичь результата лечения, обнаруженной в ходе лечения;

-       в случае неоплаты Заказчиком стоимости услуг на условиях, указанных в разделе 3 настоящего договора;

-       при предоставлении Заказчиком неполных и/или недостоверных сведений, связанных со здоровьем Пациента;

-       при нарушении Заказчиком (Пациентом) правил внутреннего распорядка учреждения.

2.3.Заказчик обязуется:

2.3.1.      ознакомиться и подписать информированное согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (Приложение № 1), являющееся неотъемлемой частью настоящего договора. Без подписанного информированного согласия настоящий договор недействителен;

2.3.2.      оплатить стоимость оказываемых медицинских услуг, согласно утвержденному Прейскуранту в соответствии с настоящим договором;

2.3.3.      Для качественного предоставления медицинских услуг сообщить до начала ее оказания:

-       все сведения о наличии у Пациента заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, влияющую на оказание медицинских услуг;

-       о перенесенных Пациентом заболеваниях, известных ему аллергических реакциях;

2.3.4.      точно выполнять назначения врача или способствовать их выполнению (в зависимости от возраста Пациента);

2.3.5.      согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.

2.4.Пациент имеет право:

2.4.1.      отказаться от получения медицинских услуг либо до момента начала их оказания и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг, либо на любом этапе получения медицинских услуг и получить обратно часть уплаченной суммы с возмещением Исполнителю затрат за уже оказанные услуги.

3.      Цена и порядок оплаты медицинских услуг

3.1.Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с действующим прейскурантом, утвержденным директором учреждения, с предварительной программой лечения Пациента, и указывается в приложении № 2 к настоящему договору;

3.2.По желанию Заказчика, действующего в интересах Пациента, стоимость услуг может оплатить сам Заказчик или иные физические и юридические лица;

3.3.Оплата услуг осуществляется в порядке 100% предоплаты до получения медицинских услуг путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя в установленном порядке или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя;

3.4.Окончательная стоимость медицинских услуг может быть изменена Исполнителем в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, видов и объемов оказанных медицинских услуг и иных затрат на лечение.

3.5.В случае если предварительная стоимость медицинских услуг превысит окончательную, Исполнитель возвращает разницу Заказчику (или иному физическому или юридическому лицу, производившему оплату лечения Пациента) не позднее дня выписки.

3.6.В случае если окончательная стоимость лечения превысит предварительную, Заказчик производит доплату оставшейся суммы не позднее дня выписки.

4.      Ответственность сторон

4.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в порядке, предусмотренным законодательством Российской Федерации;

4.2.Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком (Пациентом) только за умышленные виновные действия персонала, но не более реального ущерба, причиненного Пациенту, и не несет ответственности за действия третьих лиц;

4.3.При предоставлении Заказчиком анализов, сделанных сторонними медицинскими учреждениями, Исполнитель исходит из добросовестности Заказчика и третьих лиц и не несет ответственности в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности;

4.4.Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом, при том, что ухудшение состояния здоровья пациента может возникнуть после оказания медицинской услуги, но не вследствие ее.

5.      Порядок разрешения споров

5.1.В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.

6.      Заключительные положения

6.1.Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств по настоящему договору;

6.2.Настоящий договор заключен в 2-х подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

6.3.Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, а также в одностороннем порядке при предварительном уведомлении другой стороны не менее чем за 10 (десять) дней.

6.4.Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны надлежащим образом сторонами.

6.5.По вопросам, не отраженным в настоящем договоре, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

6.6.Приложения № 1, № 2 к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.

7.      Адреса, банковские реквизиты и подписи сторон

Исполнитель: ФГБУ «РРЦ «Детство» Минздравсоцразвития России Юридический адрес: 142712 Московская область, Ленинский район, п. санатория «Горки Ленинские» ИНН/КПП: 5003018904/500301001 УФК по Московской области (Отделение по Ленинскому муниципальному району) л/с 03481872230        р/с 40105810300000010013 Отделение 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705 ОГРН 1035000906577          БИК 044583001 Почтовый адрес: 142031 Московская область, Домодедовский район, п/о Лукино, тел./факс: 723-10-56 ________________/Е.В. Сметанина М.П. «____» _________________20___  г.

Заказчик (Представитель Пациента):   _____________________________________, ______________________________________   Паспорт N ______ серия ________________ , Выдан  __________ 20___ г. ______________  ______________________________________ Адрес:________________________________ ______________________________________ Телефон: _____________________________ _____________/_____________________/ «____» _________________20__  г.

 

Приложение N 1

к договору об оказании

платных медицинских услуг

№ ___ от «___» ______ 20 _ г.

 

Информированное согласие

об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг

Я, ____________________________________________________________________, являющийся законным представителем Пациента ____________________________________________ в возрасте ____лет, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг № __________________ от «___» _________ 20___г., желаю получить платные медицинские услуги в ФГБУ «РРЦ «Детство» Минздравсоцразвития России (далее - Центр) за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от работников Центра полную информацию о возможности и условиях предоставления Пациенту бесплатных медицинских услуг в Центре, в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание Пациенту платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Я выражаю добровольность в получении Пациентом платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Центр не несет ответственности за их возникновение.
4. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей Центра.
6. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
7. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом Пациента, и я даю свое согласие на их оплату.
8. Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
9. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг

Законный представитель Пациента: _____________________________________________________________________________________ Паспорт N __________________ серия ____________________________, Выдан ____________________ 20___ г. ____________________________________________________ Адрес:________________________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________________ _____________/_______________________________/ «____» _________________20__  г.

 

 

Приложение N 1

к договору об оказании

платных медицинских услуг

№ ___ от «___» ______ 20 _ г.

 

Информированное согласие

об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг

Я, ____________________________________________________________________, являющийся Пациентом, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг № __________________ от «___» _________ 20___г., желаю получить платные медицинские услуги в ФГБУ «РРЦ «Детство» Минздравсоцразвития России (далее - Центр) за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от работников Центра полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в Центре, в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Центр не несет ответственности за их возникновение.
4. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей Центра.
6. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
7. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом, и я даю свое согласие на их оплату.
8. Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
9. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг

Пациент: _____________________________________________________________________________________ Паспорт N __________________ серия ____________________________, Выдан ____________________ 20___ г. ____________________________________________________ Адрес:________________________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________________ _____________/_______________________________/ «____» _________________20__  г.

 

 

Приложение № 2

к договору № ________

от ______ _______20___г.

 

Предварительная программа

предоставляемых услуг в ФГБУ «РРЦ «Детство» Минздравсоцразвития России

Пациенту_______________________________________________________________________

№ п/п	Код услуги по реестру договорных цен	Наименование услуги по реестру договорных цен	Количество услуг	Заполняется бухгалтерией
				Цена услуги, руб.	Стоимость, руб.
				Итого:

Главный врач/

Заместитель главного врача по медицинской части ________________/_____________________/

Заказчик _____________________ /__________________________________________/

Бухгалтер _____________________ /__________________________________________/

 

Дополнение № ______

от _____ _____________ 20_____г.

к Приложению № 2

к договору № ________

от ______ _______20___г.

 

Программа

предоставляемых услуг в ФГБУ «РРЦ «Детство» Минздравсоцразвития России

Пациенту_______________________________________________________________________

№ п/п	Код услуги по реестру договорных цен	Наименование услуги по реестру договорных цен	Количество услуг	Заполняется бухгалтерией
				Цена услуги, руб.	Стоимость, руб.
				Итого:

Главный врач/

Заместитель главного врача по медицинской части ________________/_____________________/

Врач _____________________ /__________________________________________/

Заказчик _____________________ /_______________________________________/

Бухгалтер _____________________ /_______________________________________/